肝脏疾病的超声诊断
一、肝脏超声扫查注意点
和CT标准断面不同，超声多切面多方位。
超声图像是由组织间的界面产生的，而界面两侧的声阻抗差决定回声强弱。
目前对直径1～2cm占位都能良好显示,高性能仪器对1cm以下的病变也能显示。
超声存在死角，易漏区，复杂区。
肝脏超声扫查注意点
死角:肺和骨所掩盖处:肝右前上段及右后上段的膈顶部,左外叶外侧角区,沿肝脏表面的肋骨下区.
易漏区:指检查过程中特别容易疏忽的部位:右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶
复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位：第一肝门区和第二肝门区。
肝脏超声扫查注意点
死角:肺和骨所掩盖处:肝右前上段及右后上段的膈顶部,左外叶外侧角区,沿肝脏表面的肋骨下区.
易漏区:指检查过程中特别容易疏忽的部位:右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶
复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位：第一肝门区和第二肝门区。
解决方法
改变体位：肝脏因重力作用产生移位。
呼吸动作：使肝脏与肋骨，肋间产生相对运动。
呼气后屏气：使膈顶区肺胞内空气反射尽量退出肝的膈顶部。
吸气后屏气：使肝脏向足端位移，特别适合于显示为肝缘所盖的肝表面及下角部病灶。
尽量侧角扫查
操作手法
体位：
1.平卧位:左右各叶大部区域.
2.右前斜位或左侧卧位: 右叶最外区、后区、右肝-肾区、右膈顶部（必要的补充.体位改变）
3.右侧卧位：显示左外叶特别有用
4.坐位或半卧位：左右肝膈顶部,及被肋骨掩盖的表浅部.
功能解剖分段
Couinaud分段：段是肝脏最小的解剖单位，每一段有其自己的血供及胆汁回流系统。
每段在其中心部有一门静脉分支，边缘有一肝静脉分支。
除了尾叶，所有的肝段由3个垂直面和1个水平面确定。3条主要肝静脉所在的纵向平面将肝分成4部分。左右门静脉连线的水平面将左外叶、右前叶及右后叶进一步分成上下段。共分8段，如下：1段尾状叶；2～4段左叶；5～8段右叶。
右肋缘下第一斜切面
通过肝门（肝脏面）：肝门位于中央，可见PV右支分叉处，左支的横段，角部及矢状段（门静脉主干平面）。胆囊颈后方正对门静脉右支，IVC前方以尾状突与左支横段相隔。胆囊底中点和IVC左缘的连线为肝中裂。肝圆韧带裂、左支角部和静脉韧带裂的连线为左叶间裂。胆囊中线以右及其附近部位为右前叶。由后叶静脉的顶端引横行虚线将右后叶分为后上段和后下段。
右肋缘下第二斜切面
切面经过肝中及肝右静脉全长（肝静脉平面）：以胆囊中线及肝中静脉分隔左内和右前叶，以左支囊部或其分支群和肝左静脉的汇入IVC处和连线分隔左外叶和左内叶。以肝右静脉分隔右前和右后叶。在右前叶中央可见前叶静脉的主支切面。（肝中静脉：主干89%，主支近侧的2/3位于肝中裂内，如主支粗大，方向显著偏右后者，只有近侧段1/3位于肝中裂内。肝右静脉：主干73%，主干型的肝右静脉全长的4/5均位于右叶间裂内。
肝内静脉的变异
肝右静脉很细
右后肝下静脉粗大
鉴别：第一斜切面上，见到粗大的肝静脉汇入IVC的必为右后肝下静脉，而第二斜切面中观察不到较粗的肝右静脉。
右后肝下静脉：出现率100%，31%右后肝下静脉内径达0.4cm以上，它汇入IVC肝内段下端的右壁，汇入点比三大肝静脉低，收集后下段静脉血，不能作为分叶分段的标志。
第一纵切面
腹主动脉前方（肝左外叶）的纵切面：以肝左静脉的长轴由后上向前下斜划虚线，通过门静脉左支的外上段静脉和外下段静脉的中间，分左外叶为外上段和外下段。（肝左静脉：收集左外叶静脉血，主干型占22%，主干位于左段间裂中，可作为左外叶的外上段和外下段的分界标志。
第二纵切面
切面前方位于正中线右侧1～2cm，后方正对IVC之左半：由后上向前下的对角线上有肝中静脉（静脉韧带）、门静脉左支矢状段和肝圆韧带。肝中静脉（或静脉韧带）和矢状段后端的连线分隔左内叶和尾状叶。由于左叶间裂下端斜偏向右，故矢状段和肝圆韧带下方为左外叶的外下段。
第三纵切面
体表相当于腋中线，近似冠状位（左侧卧位的右肋间扫查）：显示右半肝中除近侧段以外的肝右静脉全长，肝右静脉前方为右前叶，其后方中部有右后叶静脉或其分支（后上段静脉和后下段静脉），作为右后叶的后上段和后下段的分界标志。
肝胆管和门静脉的肝门解剖
右肝管紧贴于门静脉右支的前上方，前叶肝管位于前叶静脉的左方，后叶肝管多数位于后叶静脉的上方。
左肝管先位于左支横段的前上方，继而位于矢状位的右上方。外上段肝管和外下段肝管（或合干）均跨过矢状段的上方，外下段肝管的近侧段位于外下段静脉的后方，外上段肝管近侧段多位于外上段静脉的前方。
肝胆管和门静脉的肝门解剖
右肝管紧贴于门静脉右支的前上方，前叶肝管位于前叶静脉的左方，后叶肝管多数位于后叶静脉的上方。
左肝管先位于左支横段的前上方，继而位于矢状位的右上方。外上段肝管和外下段肝管（或合干）均跨过矢状段的上方，外下段肝管的近侧段位于外下段静脉的后方，外上段肝管近侧段多位于外上段静脉的前方。
二.肝脏疾病的诊断
一、弥漫性病变（急性肝炎，慢性肝炎，药物性损伤，早期肝硬化，代射性疾病）
脂肪肝 血吸虫性肝病 淤血肝 肝硬化
二、占位性病变
囊性（肝囊肿，多囊肝，肝脓肿）
实质性
良性 （肝血管瘤，肝腺瘤，肝局灶性结节性增生，肝错构瘤 ）
恶性 （原发性肝癌，转移性肝癌，肝肉瘤）
脂肪肝
当肝内脂肪量超过肝重量的5％。
早期可逆，后期发展为肝硬化。
原因多样化：主要包括酒精性肝病，肥胖症，糖尿病，内源性和外源性皮质醇增多，药物或化学毒品。
常无明显临床症状，部分病人表现为右上腹不适，厌食，单项转氨酶轻度升高(sGPT、SGOT)。
病理上分弥漫浸润型和非均匀脂肪肝
脂肪肝（弥漫浸润型
肝弥漫性肿大,表面平滑,边缘变钝
前方肝组织回声细密增强,呈云雾状,后方肝组织回声衰减（由亮变暗）
肝内管道结构显示模糊
不均匀脂肪肝
局限浸润型
叶段浸润型
多灶浸润型
弥漫非均匀浸润，残存小片正常区
局限浸润型
仅小片肝实质浸润，多发生于肝右叶，呈致密的强回声，可呈圆形或不规则形，部分后方伴有声影。
叶段浸润型
叶段浸润型:脂肪浸润呈叶段分布，分界线与肝脏的相应间裂吻合，线条平直
弥漫非均匀浸润，残存小片正常区
最常见，肝实质回声弥漫性增强(脂肪浸润区域)，其内出现弱回声区(相对正常肝实质或轻度脂肪浸润)。该弱回声区好发于肝脏左内叶及右前叶近胆囊区域或门脉左右支前方，形态多样，多呈类圆形，亦可见不规则楔形等形态，一般边界清楚，后方回声可轻度增强。
多灶浸润型
该型较少见，全肝显示为多发弥漫分布的强回声团(脂肪浸润区)，其间的肝实质相对正常，显示为弱回声区。整个肝脏断面表现为强弱回声区混杂相间呈花斑状，强回声团亦可部分或小片状融合。血管可穿行。
脂肪肝超声检查的特点
无占位效应
靠近肝被膜时也无肝表面局部膨出表现。
当在2个相互垂直的断面测量时，径线差别较大，即非均匀脂肪肝多呈片状不规则形。
彩色多普勒显示局部血管走行自然，可穿行于该区域，无受压移位或侵蚀中断现象，
慢性血吸虫性肝病
左肝代偿性肿大,右肝萎缩,胆囊逆钟向移位.
肝表面不平整
肝内回声普遍增强,门脉周围纤维化后产生的高回声沿门静脉分布交错呈网状改变(地图样改变,鳞片状或花格样图案).
晚期可出现门脉高压,脾肿大,腹水
瘀血肝
肝脏弥漫性肿大,回声略减低，包膜光整,肝缘变钝。
下腔静脉增宽,超过2.0cm,无生理搏动.
三支肝静脉入口增宽,大于1.0cm
腹水
肝硬化
肝脏缩小
肝包膜锯齿状改变
肝实质回声增强,增粗,分布不均,血管走向不清,可伴有强回声或低回声结节
门脉内径增宽,大于1.4cm
侧枝循环形成:附脐静脉,食道胃底静脉、脾肾静脉曲张.
脾肿大、腹水
少许病人肝癌及门脉栓塞.
肝囊肿
三大征象：
1. 边界清晰，光整，与周围肝脏组织
境界分明，呈圆形或椭圆形。
2. 内部为无回声暗区或伴有细小弱光点，
并可见移动。
3. 具有后壁和后方回声增强效应。
多囊肝
肝肿大，形态失常，轮廓不光整
肝内多个大小不等的囊性暗区，相互间有分隔带，多数累及全肝。
囊性暗区之间的肝实质回声增强
常合并多囊肾
肝脓肿早期
实性低回声区，边界不清，伴后方回声增强，彩色多普勒血流增加，测及动脉或门脉样频谱。
典型肝脓肿
肝内一个或多个液性暗区,呈圆形,椭圆形或不规则形，暗区内可有细小光点或分隔的液平面，内含气体时呈强回声伴声影。
脓肿壁厚,内壁虫蚀状,边界清晰或模糊.
后壁及后方回声增强
慢性肝脓肿:
壁厚呈强回声,或钙化呈明亮弧形强光带.
后缘及侧缘均不显示.
血管瘤
边界清晰但不规则,呈毛刺状或分叶状。有时边缘可见小血管进入（边缘裂隙征）
以强回声多见，强回声区内常可见针尖样小暗区。其余呈低回声、等回声或混合性回声。
低回声、等回声或混合性回声等不典型血管瘤周边常可见到宽窄不一的强回声边界，以及低回声型的血管瘤内常可见到单个或多个强回声分隔。
靠近前腹壁的较大血管瘤经腹壁探头加压时回声减低，可压缩。
血管瘤被弥漫脂肪肝包绕时多为低回声。
血流信号少，但部分可出现中央部血池样充填，频谱多普勒可探及低速动脉血流(Vmax≤40cm／s)或连续性带状血流。
肝内少见的良性占位病变
肝腺瘤，肝局灶性结节增生，肝硬化再生结节，炎性假瘤，结核性肿块等，检出率很高，但有时作出准确诊断有困难，需结合临床或作超声引导下穿刺活检帮助诊断。
肝腺瘤
肝腺瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤。常见于育龄妇女，该年龄发病多与口服避孕药有关。但糖原累积病常合并肝腺瘤病。
25％病人可出现上腹部包块、慢性腹痛、瘤内出血或出血入腹腔引起的急性腹痛。瘤内出血或自发性肿瘤破裂的发生率很高，而且腺瘤可以恶变，所以一旦发现，主张积极的手术治疗。
病理
多为单发、有包膜的肿瘤，大小不等，个别突出肝外有蒂，少数为多发性，绝大多数不合并有肝硬化。
镜下肿瘤由看上去正常或轻度不典型的肝细胞层构成，酷似正常肝组织，但Kupffer细胞明显减少或缺如。
声像图表现
腺瘤大小从直径1～30cm，但多数直径为5～15cm。
多位于肝右叶及被膜下，为圆形或椭圆形的实性肿块。常为单发，当与糖原储存性疾病有关时，腺瘤可以表现为多发。
肿块回声多样，20％～40％为低回声，近30％为高回声，其余为等回声或混合回声。
当合并有出血、坏死时，可见肿块内有形状不规则的液性暗区。
彩色多普勒显示多血供，部分于瘤周及瘤内可探及较丰富的血流信号。
局灶性结节增生FOCal Nodular Hyperplasia，FNH
局灶性结节增生为无包膜而又境界清楚的良性瘤样病变。多见于20-50岁女性，男女之比为l：2，病变一般为单发，多者占20％。原因不明，推测部分与口服避孕药有关，临床上80％患者没有症状，常在查体中偶然发现。
病理
FNH为质硬、无包膜、表面不光滑的结节性肿块，多数病灶直径<5cm，但大者可达到15cm。切面病灶中心为星形疤痕组织，纤维间隔从中间向周围将病灶分隔成结节状为其特征。
镜下瘤细胞形态及其与胆管的关系同正常肝细胞无区别，中间星形的疤痕组织中可见一条或数条厚壁动脉血管及增生的小胆管。kupffer细胞存在。
瘤内很少合并有出血坏死，且无恶变倾向，确诊后一般不必手术治疗。
声像图表现
FNH常为单发，常位于肝脏周边靠近肝被膜。
肿块大小不等，无包膜,一般边界清楚。
FNH中33％～36％为低回声，33％为强回声，其余为等回声或混合性回声
典型病例可见肿块中心的强回声瘢痕及其延伸的隔带，将肿块分隔成多数小结节状特征。
彩色多普勒可见肿块内血供较丰富，常为自肿块中心呈星状向周边放射的血流。
肝错构瘤
肿块大小5-20cm不等，平均直径16cm。
肿块一般位于肝右叶。
肿块以囊性为主，但可呈多房分隔。少数则表现为实性，内含有多发小囊肿。
肿块通常为单发，钙化少见。
彩色多普勒示肿块内为少供血多见
炎性假瘤(Inflammatory Psedotumor of the liver
是一组有明确病原菌(细菌、寄生虫、霉菌等)或找不到明确感染原因而在肝内形成的局限性炎性肿块改变。
病灶一般较小，临床以直径<3cm多见，但最大者可达20 cm。病灶常单发，亦可多发。
病灶由不等量的急性和慢性炎症灶构成。镜下由大量炎性细胞及纤维结缔组织增生等构成。
多在查体中偶然发现，部分病人有发热，全身不适，体重减轻或伴有上腹部疼痛，白细胞↑
声像图表现
1．肝实质内圆形、椭圆形或不规则分叶状实性肿块，边界清楚但欠规整。 ‘
2．肿块以直径<3cm多见，但炎性假瘤最大者可达20cm。
3•内部回声以低回声或不均质低回声（低回声中有散在的点状强回声点）多见。
4．肿块边缘无声晕，后方回声一般无明显改变，部分有轻度增强。
5．较大肿块或肿块靠近血管可有邻近管道的推压移位但无侵蚀包绕现象。
6•彩色多普勒显示肿块内一般无血流信号，但部分病灶血供较丰富，内可引出动脉及门静脉样血流。
原发性肝癌
直接征像:肝内出现占位性病变.
低回声型:小肝癌多见
高回声型:大于3cm 多见
等回声型
混合型:
轮廓多不规则,内部回声多不均匀,结中结
原发性肝癌
直接征像:肝内出现占位性病变.
低回声型:小肝癌多见
高回声型:大于3cm 多见
等回声型
混合型:
轮廓多不规则,内部回声多不均匀,结中结,
巨块型
肝实质内巨大实性肿块，直径多大于10cm，少数呈外生性，有带血管的蒂与肝脏相连。
肿块多呈球形膨胀性生长，边界清楚但不规则，少数呈浸润状生长，表现为边界模糊。
肿块多呈强回声，粗而不均，强回声中多可见不均质低回声，部分中心可有坏死性液化腔。
瘤内有时可见“块中块”征，是多个癌融合而成的特征性表现。
瘤周边或附近区域，多可探及直径1—2cm的子结节。
肿块边缘有低回声晕，该晕较薄，表现为外线模糊，内线清楚。
彩色多普勒一般显示肿块内血供丰富，可以有较粗大的血管直接伸人肿瘤内并发出分支，部分则表现为围绕肿块周边丰富的血流并向瘤内发出众多小的分支。
频谱多普勒一般表现为丰富的动脉样血流，较粗大的血管多为高速动脉血流。瘤内点状血流多表现为低速低阻血流。
2．结节型
肝内1个或多个实性肿块，肿块直径多在2-5cm左右。可全肝分布。 ’
病变形态一般较规整，呈圆形或椭圆形，一般边界清楚。
肿块回声具有多样性，可以是低回声、强回声或混合性回声。小肝癌常表现低回声。随肿瘤逐渐增大，内部可以出现坏死、脂肪变性及窦状间隙扩张等，而呈强回声。部分较大肿瘤出现中心液化坏死则呈中心不规则的无回声。
肿块周边多有薄的低回声晕。
肿瘤后方回声可有轻度增强。
结节型肝癌多在肝硬化背景上发生，表现为肝实质回声粗强。
弥漫型
肝实质回声极不均匀，其内可见成团或粗大斑块状强回声弥漫而不均匀地分布于肝实质内，有时可见弱回声结节混合在强回声区域内，而难以分辨出肿块的边界及确切的肿块。
肝内管道系统走行扭曲、变形。门静脉管壁亮线显示不清或残缺，常伴门静脉癌栓。
该型肝癌多显示肝脏形态明显失常，表面呈结节状。
部分小强回声结节周边可伴有低回声晕。
间接征像:
肝肿大,形态失常
驼峰征
肿块周边声晕
肝内血管移位(抬高或压低)
肝内胆管扩张
门静脉或肝静脉或下腔静脉癌栓
肿块后方回声衰 减
肝硬化,腹水,淋巴结肿大
小肝癌
小肝癌也称早期肝癌。是指单个肿瘤结节直径<3cm,或癌结节数目不超过2个，其直径的总和<3cm的肝癌。
声像图表现
(1)肿块直径<3cm。
(2)形态规则，多呈圆形或椭圆形。
(3)边界清楚，轮廓线较光整。
(4)内部多呈较均匀的低回声，也可呈强回声、等回声或混合性回声。
(5)低回声晕
(6)镶嵌样结构
(7)后方回声增强
(8)侧方声影
原发性胆管细胞癌Cholangiocellullar Carcinoma
原发性肝癌可分为肝细胞型、胆管细胞型、混合型3类
肝胆管细胞癌大体形态可分为巨块型、结节型、弥漫型3类，以巨块型多见，肿瘤直径可达15cm，占据肝脏的一段或一叶。
组织学观察有腺癌、乳头状癌、鳞腺癌、粘液癌、鳞癌等，其中以管状腺癌最多见。
肝胆管囊腺癌(Biliary cystadenocarcinoma)颇为少见，是由良性胆管囊腺瘤恶变而引起的。本病多位于肝右叶，大多为多囊性，少数为单囊性。囊腔内容物多为粘液样，但常伴有出血，囊壁多形成乳头样突起隆于腔内。
声像图表现
(1)肝内实性肿块：发生于肝实质内的一般边界尚清但不规则，发生于肝门部的肿块多呈浸润状，边界不清，较大胆管的肿瘤可引起其近端小胆管的扩张）。
(2)肿块大小不等，发生于肝实质内的以巨块型多见，肝门部肿块一般因胆管扩张或黄疸出现较早，肿块较小即被发现。
(3)肿块回声多样化 肝门部胆管癌以中等偏强或中等偏低回声多见，肝内胆管癌可以呈现低回声、混合性回声或偏强回声。部分肿块周边可见低回声晕。
(1)肝内实性肿块：发生于肝实质内的一般边界尚清但不规则，发生于肝门部的肿块多呈浸润状，边界不清，较大胆管的肿瘤可引起其近端小胆管的扩张）。
(2)肿块大小不等，发生于肝实质内的以巨块型多见，肝门部肿块一般因胆管扩张或黄疸出现较早，肿块较小即被发现。
(3)肿块回声多样化 肝门部胆管癌以中等偏强或中等偏低回声多见，肝内胆管癌可以呈现低回声、混合性回声或偏强回声。部分肿块周边可见低回声晕。
肝胆管囊腺癌
声像图表现
肝内囊性肿块，大小一般在5～15cm。与肝实质一般分界清楚，囊壁厚且不规则，壁上一般有多发不规则乳头样突起，较大囊内可有强回声分隔，分隔一般粗大较厚且不规则。囊腔内有时可见少许沉积物样回声。彩色多普勒一般于不规则的囊壁上、突起的乳头上或强回声分隔内可见血流信号，血流一般呈条状或点状，频谱多普勒多为动脉样血流信号流速可高达lOOcm／s。
转移性肝癌
无肿块肝脏回声均匀
肝内多发占位,大小不一,性质相似
不同原发灶可有特征性
强回声型 肝脏转移癌中最为多见，肿块呈较均匀致密的强回声，亦可见局部有不均匀的等回声或弱回声区。周围往往伴有弱回声晕环，呈 “靶环征”(Target pattern)或叫“牛眼征”(Bulls eye pattern)。通常若环状低回声带宽度<3mm，称“晕环征”(Halo sign)，若环状低回声带宽度>3mm，称为“牛眼征”或“靶环征”。“晕环征”或“靶环征”在肝脏恶性肿瘤特别是转移癌中常见，但并没有特异性。。来源于消化系统的以强回声居多，尤以结肠癌最为典型。此外，较大的转移灶，除肉瘤和淋巴瘤外，一般均为强回声型。
(2)等回声型 此型不常见。肿块的回声与正常肝实质相似，多数依靠肿块周围的弱回声晕被识别。有些则以肝脏表面的局限性隆起或肝内血管受挤、绕行或中断而被发现。
(3)弱回声型 多见于较小的转移肿块。肿块与正常肝组织分界清楚。弱回声区可以较均匀，偶见类似囊肿的无回声表现。肉瘤，淋巴瘤以及某些小细胞肺癌、乳腺癌的肝转移灶常见弱回声型、。此外，值得重视的是脂肪肝基础上的转移癌多表现为弱回声型。
(4)混合型 肿块由强弱不同的回声区构成，图像较复杂，或是在肝内同时出现强回声及弱回声转移灶。
(5)囊肿型 主要包括2种：一种是卵巢、胰腺等囊腺癌的转移，在肝脏形成具有原发癌特征的囊性病灶，该类囊性病变的病理基础是肿瘤具有分泌粘液的功能。病灶多成球形、壁厚，有隔或呈乳头状突起。另一种是肝转移癌坏死后肿块内出血，可形成较大的囊肿样表现。该类最常见的为来源于胃肠道的平滑肌肉瘤，各种鳞状细胞癌，如鼻咽癌的肝转移也呈该类回声。
(6)钙化型 源于胃癌、结肠癌、甲状腺癌、胰腺囊腺癌、卵巢的假性粘液性囊腺癌、胰腺胰岛细胞癌、平滑肌肉瘤性肿瘤的肝转移灶可出现钙化。表现为肿块内有强回声斑片伴有声影，或是肿块边缘呈弧形强回声带伴有声影。 |
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