胎儿超声检查常用切面及检查方法
2016-06-21 20:46:48 来源: 作者: 【 】 浏览:1477

双顶径标准切面:

测量双顶径、头围的标准切面,也称丘脑平面。

国内外文献,包括超声教材、专著,对于双顶径的测量标准,多是这样规定的:在头颅横向切面,从近场颅骨缘至远场颅骨缘的距离。

吴乃森、接连立、范斯萍主编的《胎儿畸形超声诊断图谱》中双顶径的测量标准:测量颅骨缘到对侧颅骨缘的距离即为双顶径,胎头软组织不包括在内

测量双顶径,尽量避免颅内中线结构与探头声束平行(入盆后),容易因侧壁声影影响测量结果。

该切面通过侧脑室前角、测脑室后角、透明隔、丘脑。

从前到后的结构:侧脑室前角靠近中线,成八字形无回声区;透明隔成长条状无回声区,边缘在中线两侧成平行条状高回声;丘脑靠近中线,成放倒的吊钟样或蘑菇低回声;后角远离中线分开,可看到脉络丛高回声。

两侧透明隔之间的腔隙即为透明隔腔,正常时不超过10mm

有必要把脑室率这个概念在这里阐述一下,因为这个测量有重要意义,并且可能容易发生测量错误

脑室率是在双顶径切面略向上平行移动的切面(测量侧脑室的标准平面),脑中线至侧脑室侧壁距离/脑中线至颅骨内缘距离。

20周以后,脑室率大于1/3区可考虑脑积水。但这个标准诊断脑积水容易有假阳性,可以提示注意但不应该诊断脑积水。还应该参考胎头双顶径明显大于胎龄、脑中线移位及漂浮、头围明显大于腹围等情况。个人认为,采用脑室率大于50%比较可靠,被多数的超声医生沿用。可以简单地用目测估计:两侧侧脑室外缘的距离超过双顶径的一半就应该考虑有脑积水了。 
胎儿小脑切面:
在双顶径测量切面基础上,略旋转探头并向颅底移动,显示小脑及颅后窝,使切面经过侧脑室前角、透明隔、小脑、小脑延髓池。

小脑横径在20-24周时,其数值(mm)与妊娠周数数值相当,以后逐渐大于妊娠周数。

小脑延髓池的深度是测量小脑蚓部至颅骨内缘的最大距离,也有不少学者认为这称为颅后窝池更合适。小脑延髓池的深度其正常测值为5±3mm,最大不超过10mm。扩大的小脑延髓池可见于小脑半球发育不良、交通性脑积水及正常变异。 
胎儿嘴唇的检查方法为:首先显示胎儿双顶径标准切面,探头略向足侧平移,显示胎儿双侧眼球,以双眼球连线为轴,十字交叉后及显示胎儿面部冠状面。略调整探头位置及方向,浅面可显示胎儿鼻尖、双侧鼻孔、胎儿上唇、下唇。深面也可显示眼眶、鼻中隔、颏部、舌尖。

妊娠20周后胎儿面部多可显示,正常上唇呈弓形,嘴唇的前缘强回声边缘线完整、连续,人中沟、唇结节可显示。鼻中隔居中。

面部显示受下列因素影响显示不满意:
1)胎儿俯卧位。
2)颏先露。
3)羊水少。
4)胎儿肢体遮挡。
5)颜面部贴近羊膜面或胎盘。 
左半图为面部正中矢状面,可显示前额、鼻子、上唇、下唇;眼眶横径与内眦间距大致相等。
右半图为双眶横切面,可显示眼眶及晶状体回声。这个位置是观察泪囊膨出、眼球病变的最佳位置。 
心脏方面懂得很少,只讲一讲心率吧。
胎心博动出现(最早期应该称作原始心管波动),最早在6周左右出现,在75——95/分,以后胎心率快速上升,在9周达到高峰,约160——195/分,以后逐渐下降,12周后降至160/分以下,以后成缓慢下降趋势,在120——160/分之间。(此段属自己根据相关资料总结,有待推敲、整理,具体内容正在查阅相关资料,希望有战友提供详实资料)。 
膈肌:
左半图,左侧膈肌;右半图,右侧膈肌。
绿箭头,膈肌;PU,肺; H ,心脏; ST胃; L ,肝; BL ,膀胱。
该切面可以显示先天性膈疝,肺外型肺隔离症。 
结肠:
多数资料说明:正常小肠内径不超过1.0cm,结肠不超过2.0cm 
胃(st)与肠管(红箭头)。
正常胃泡孕15周后可显示,横径小于2.5cm,。正常大小的胃泡可以排除食管闭锁(孕20周无胃泡显示)、十二指肠闭锁(双泡征)及下消化道梗阻(梗阻部位以上肠管及胃泡扩张)。 
肛管和直肠壶腹:
肛管可以看到线条状高回声粘膜;直肠壶腹略粗,内有低回声或高回声胎便,二者成瓶颈状交接。 
肛管、肛门:
可以观察是否有直肠肛门闭锁的情况。 
肾脏:
长径不超过48mm,厚径不超过21mm。肾窦液性暗区不超过10mm
晚孕胎儿肾积水宽度≤15cm者应视为可复性;积水宽度≥20cm为不可复性肾积水。 
双侧胎儿肾脏横切面,头端缓慢平移至肾上极,在脊柱两侧可见长椭圆形或条形的肾上腺,中央髓质为线条状强回声,周围皮质为低回声。左侧紧邻腹主动脉,右侧紧邻下腔静脉,两侧肾上腺大小及切面形态无显著差异。

胎儿躯干一侧朝向母体前方时最容易显示双侧肾上腺,由于受脊柱影干扰远场侧肾上腺显示欠清晰。

胎儿肾上腺在胎龄18周时可显示,26周后一般都可清晰显示。足月胎儿肾上腺平均大小2.9*2.5*0.4cm

应该动态追踪观察,以免把膈肌脚误为肾上腺回声。 
上肢带骨不太重要,本身的疾病较少(如先天性高肩胛症),但有时在某些特定部位根据它们找肱骨,追逐寻找上肢骨。

锁骨,探头从颈后部上份横切,向足侧倾斜可看到双侧锁骨,成对称的“S”形;直接在上位胸椎横切,可以看到肩胛骨 

NT测量平面:
NT
即胎儿颈后透明带,其形成机制:正常胚胎发育过程中,颈部淋巴管与颈静脉窦在1014W左右相通,相通之前,少量的淋巴液暂时积聚在颈后积聚,在超声下形成胎儿颈后透明带。

所以1014W的正常胎儿颈部可出现宽度小于2.5mm的透明带,到14W后消退。测值大于2.5mm时诊断为颈项透明层增厚。有关资料显示:NT厚度>3mm,10%的胎儿有畸形,NT厚度>6mm,90%的胎儿有畸形,可以作为间接诊断胎儿异常的一个标记,可以用于胎儿筛选。

测量中的注意事项(前4条比较重要):
1.
 头臀长45-84mm(相当于11—14周)。
2.
 正中矢状切面(也有学者强调声束必须自前向后的正中矢状面)。
3.
 由皮肤的内缘测量到颈项软组织的外缘。
4.
 胎儿处于自然伸展姿势。
5.
 颈部膜状强回声线清晰、连续。
6.
 分清羊膜腔与胚外体腔。
7.
 测量最大的透明层厚。
8.
 足够的图像放大。 
髂骨: 
股骨长度测量切面、脊柱纵切面。
测量股骨注意事项:
1.
 使用线阵探头,使股骨长轴与声束垂直,测量股骨干外侧缘两端之间距离,可以减少误差。
2.
 不包括股骨颈和骨骺。
3.
 双侧股骨并行,远场侧股骨内侧及股骨颈显示时,股骨弯曲明显,不适合做股骨长度测量,并且注意不要轻易诊断畸形。
参考 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=197&id=8482125&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#8482125 
吴乃森、接连立、范斯萍主编的《胎儿畸形超声诊断图谱》,阐述的胎儿腹围测量标准切面:横切,脐部水平与脊柱垂直扫查,腹围呈圆形或椭圆形,应显示脊柱、胃泡、肝、脐静脉四个结构。

周永昌、郭万学的《超声医学》中是选择胎心尾侧与胎肾头侧的横切为标准切面,没有强调胃泡显示。

钱蕴秋教授主张使用脐静脉的横切面。

严英榴等主编的《产前超声诊断学》对腹围的测量平面是这样规定的:取胎体横切面,腹围呈圆形或椭圆形,左侧显示胃泡,前方中央见左支门静脉和右支门静脉的汇合,背部为脊柱横切面。

曾经看到过一个CDFI考试选择题是这样的:

测量胎儿腹围的标准切面是
A
.肾水平横切面
B
.有心脏暗区的横切面
C
.胃泡及静脉导管的横切面
D
.脐静脉入前腹壁的切面
E
.膀胱水平切面
标准答案是C 
上肢:
晚孕时,四肢往往不容易全面观察。适合采用追踪法观察。
观察上肢,可以在胸上部找到肱骨,沿肱骨找到肘关节,再通过旋转探头等手法,显示前臂、手。在某些情况下,也可以从手追踪到肩,避免将单侧上肢重复检查,误认为是双侧上肢。
尺骨较桡骨略长,下端较细;桡骨上端附着于尺骨上段,下端略膨大,略低于尺骨,在拇指侧。尺桡骨可平行,亦可呈交叉状。 
下肢:
胫骨粗大;腓骨细小,两端略低于胫骨上端。二骨间隙上宽下窄,并且对应关系固定。
足底长度与股骨长度相当,尤其是在20周左右时。胎龄越大,足底长度相对于股骨越长。 
胎盘正常厚度为24cm,一般不超过5cm

胎盘成熟度:超声检查以绒毛膜、胎盘实质及,基底层回声变化来判断胎盘成熟度分级标准度:
0
 级:绒毛膜板平直光滑线状回声 ,胎盘实质呈均匀分布的点状回声 ,基底层无增强回声。
级:绒毛膜板稍有波浪样线状回声,胎盘实质 散在分布的点状回声 ,基底层无增强回声。
级: 绒毛膜板明显波浪状,胎盘实质切迹伸入胎盘实质但未达基底层 ,基底层散在不均匀点状强回声、线状强回声。
级: 绒毛膜板显著切迹伸入胎盘实质,胎盘实质达基底层环状强回声,基底层散在无回声区大而融合的强回声。

胎盘静脉窦为胎盘与肌层之间的类囊状无回声区;胎盘静脉池为胎盘实质内的无回声区,偶尔可显示缓慢的血液流动,呈丝线状、旋涡状;胎盘静脉丛为胎盘与子宫肌层之间的蚓团状、管道状无回声区。

胎盘0级、1级时,应注意与肌层收缩鉴别,勿误诊为胎盘早剥、副胎盘。 
胎儿脐带绕颈,是非常常见的疾病。在晚孕时对胎儿影响较大,显得特别重要。

我的观点:虽然黑白超没有彩超的优势,但对于脐带绕颈,黑白超的诊断在绝大多数情况下还是比较可靠的。

脐带绕颈的圈数、松紧程度、脐带本身的长短、胎位、脐带血流情况、产次、产程长短、是否合并其它异常,等等,对胎儿的影响程度会有所不同。

脐带绕颈很容易发生变化,我们只能对当时的检查情况负责。应该注意留图,防止纠纷。

另外,还有一件事情我记忆犹新(在这里说出来可能有些卖弄)。我的一个熟人,5年前,一个37岁的某县城的个体户孕妇,属珍贵儿。我用落后的便携式Akola210机器给孕妇做过几次超声孕检,最后检查时已经临产,发现脐带绕颈2周以上,没有发现其它异常。我给他出具了脐带绕颈的报告,口头告诉她,这种情况一般需要到大医院做剖腹产。随后,她到本市最大的三级医院就诊(不在县医院就是图个安全),超声检查没有诊断异常。所以经阴道分娩,产程中才发现脐带绕颈,由于产程中缺氧,导致新生儿缺氧性脑病,住院治疗7天后死亡。根据我自己的猜测,这可能与超声医生疏漏有关。因为事后我详细询问过孕妇的丈夫,当时他是带着我写的报告去检查的。

通过这些事例,我们在检查中应该对该病有个客观认识,为临床提供可靠的信息。

对于有的脐带,只是从颈后或颈肩部穿行的,我们可以提示脐带颈后穿行绕行搭袢等描述性诊断,尽量不直接下脐带绕颈诊断,尤其是在基层的战友。这样可以保证以后与上级医院超声检查一致:上级医院诊断了脐带绕颈,我们的提示是正确的;如果诊断没有异常,说明已经松脱了。这叫进可攻,退可守 

有时颈后羊水缺乏或与胎盘、肢体相贴,不易观察,可以利用体位,使羊水流入该区,脐带脐带情况多可显示。胎头入盆或胎位限制时,可以手法推动抬头,以利显示。实在显示不清,可以在描述中说明,以免纠纷。

CDFI就更清楚了,如果能参考脐带血流俺就好得没法说了 
前面讲座中,还有一个重要部分不能漏掉:脐环处脐带进入情况一定要观察。脐膨出、内脏外翻是比较常见的腹部畸形。
前些日子,在另外一个超声网站,就发布了一个前几次没有异常,晚孕时发现腹裂的病例。 
在脐部跟踪脐静脉向上扫查,在脐静脉的右侧可以看到长茄型的胆囊结构(白色箭头): 
看到有人求教, http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=197&id=10842177&tpg=1&ppg=1&sty=1#10854683
再发另外一例,在下面进行标示,红箭头是胆囊,绿箭头是脐静脉,黄箭头是胃泡: 
超声能显示胎儿骨骼的骨化部分,还可显示软骨部分。由于骺软骨为透明软骨,基质中水分及粘蛋白含量高,超声下呈低回声。骺呈高回声。

正常妊娠32周后在胎儿的骨骺软骨内陆续出现了二次骨化中心,不同部位的次级骨化中心出现的孕周不同,据此可帮助评估胎儿的孕周和成熟度。

这两个是最早出现的二次骨化中心:股骨远端骨化中心出现在孕3233周(解剖学资料说明在36周);胫骨近端骨化中心出现在出生前后。

红箭头:股骨远端骨骺;绿箭头:胫骨近端骨骺。两个骨骺之间的不规则略高回声是前后交叉韧带。 
颈部毳毛粘附胎脂,容易与脐带绕颈混淆,尤其颈部有皱褶或切迹时更容易混淆,需要仔细观察。
鉴别要点:胎脂与胎发延续,与头皮水肿相似;多切面观察,其立体形态如盔甲状,非管状、绳索状,纵横切面都是条状。
这是今天特意选择了一例容易与脐带绕颈混淆的图片: 
对于胎儿面部检查,要充分利用孕妇腹部的球面,进行90度立体弧形变换位置。
在正中矢状面,以鼻根为中心,利用十字交叉法进转换探头,可以观察眼球、眶间距等内容。 
胎儿呃逆样运动是一种特殊的呼吸样运动类型,呃逆有阵发性及节律性,胎儿头上抬,下颌微张,胎胸下部及上腹内收,频率约30次/分,发生率为667%。有学者认为呃逆样运动是胎儿早期的呼吸运动,有助于胎儿肺血管发育。
M
超纪录的胸腹部运动波形,为较高的波形,因升、降突然,呈断层样改变。间隔较长,呈直线。
一般的呼吸样运动的胸腹部运动波形表现为缓起缓落的波浪状波形是有区别的。(个人理解较多,术语表达可能不正确) 
胎儿的运动:
1
.头、躯干与四肢的运动自妊娠7周起超声观察可发现胚胎的微弱运动,为一种上下浮沉较短促的运动;第lO12孕周可有肢体、头、躯干的伸展及旋转运动;第18孕周以后胎儿发育迅速,羊水相对比例减少,特别在妊娠32周以后,整体运动空间减少,局部运动明显。胎动次数个体差异很大,孕妇自觉胎动次数与胎儿监护或超声观察下的胎动数相差较大,胎动的观察是胎儿监护及生物物理评分的重要项目。
2
.呼吸样运动胎儿在14周后即有呼吸样运动,16周后逐渐明显。胎儿的呼吸样运动呈间歇性,呼吸时胸部、腹部向外扩展和回缩,横膈上下运动。
妊娠中期开始观察胎儿呼吸样运动,以腹部的扩展、回缩为主,频率及幅度不规则。妊娠3034周后呼吸样运动较典型,往往是一次或数次吸或呼的动作后停顿一段时间,然后又一次吸或呼的动作,没有规则的节律。妊娠36周后呼吸样运动次数更多更有力。
胎儿呃逆样运动是一种特殊的呼吸样运动类型,呃逆有阵发性及节律性,胎儿头上抬,下颌微张,胎胸下部及上腹内收,频率约30次/分,发生率为667%。有学者认为呃逆样运动是胎儿早期的呼吸运动,有助于胎儿肺血管发育。
3
.胎儿吞咽动作超声观察胎儿吞咽动作最早是妊娠1 O5天,明显的吞咽动作需在1620孕周见到,包括吞、咽的动作。吞咽是间断发生的,频率及间歇无一定规律。吞咽时会出现胎儿的吮吸动作,会把手指或手的其它部分放到唇部作吮吸动作,有时可观察到胎儿反吐羊水动作。胎儿的吞咽动作促进了消化道的生长发育。
4
.胎儿哈欠样运动妊娠晚期常可观察到胎儿在宫内的哈欠样运动,冠状面扫查时可见胎儿张大嘴,见图4—2—27,持续数秒后关闭。胎儿的哈欠样运动也促进了肺的成熟。

以上为搜集整理的资料,以下是自己的观察和总结(参考 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=197&id=10235113&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#10235113 ):

呼吸时间百分比:即胎儿被观察到有呼吸样运动的时间与总观察时间的百分比。有资料统计正常胎儿呼吸样式运动时间百分比为30-50%。个人体会,与妊娠月份密切相关,并且个体差别很大。

还有资料统计,胎儿发生缺氧(如脐带绕颈、打结)时,FBM频率减少或消失。

有学者统计,30分钟内无FBM者,半数胎儿出生后婴儿评分小于7

胎儿儿呼吸样运动(FBM)是阵发性胎儿腹腹壁的扩缩状的运动,往往伴有膈肌的上下移动。呼吸样运动的类型有以下三种:

1.
规则的胎儿呼吸样运动。儿呼吸样运动是规则,幅度、频率较为一致。多见于34孕周后的正常胎儿,通常发生在胎儿安静时。

2.
不规则呼吸样运动,频率快并且不规则,幅度较规则的大。

3.
喘吸样的胎儿呼吸样运动,频率较低,幅度略大。


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